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*回收临床应用

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*回收临床应用

? 目前有三大类自体输血方式:术前自体采血贮存 技术(Preoperative active blood donation PAD); 急性*稀释技术(Acute hemodilution);术 中及术后术区*回收技术

概念
术中红细胞回收:是指在患者 手术过程中将术前已出*或 / 和手 术野出血经抗凝回收,过滤、离心、 清洗处理后再回输给患者本人的一种 输血方法。

离心杯式原理

异体输血给人体造成的严重危害
1、输血反应: (1)免疫抑制作用:抵抗力 感染率 癌瘤复发率 生存率 (2)发热反应:高烧、寒颤、头痛、呕吐 (3)过敏反应:荨麻疹、支管痉挛、休克、死亡 (4)溶血反应:Hb尿、黄疸、贫血、肾衰、DIC

异体输血给人体造成的重要危害
(5)微聚物肺栓塞和ARDS:ARDS死亡率50%。

(6)紫癜和出血:免疫性血小板减少性紫癜;
出血(库血缺凝血因子)。 (7)移植物宿主病(GVHD)死亡率高,约 0.1%发生率。

异体输血传染疾病
(1)病毒性经血传染疾病 A.肝炎病毒 B.巨细胞病毒 C.EB病毒 F.人类细小病毒 G.雅克氏病毒 H.单纯疮疹病毒

D.麻疹病毒
E.成人T细胞白血病病毒

I. Sarns(冠状病毒)
F.艾滋病毒

异体输血传染疾病
(2)非病毒性经血传染疾病

A.梅毒
B.疟疾 C.斑疹伤寒 D.沙门氏菌 E.布鲁氏菌

F.丝虫病
G.巴贝虫病 H.锥虫病 I.麻风 J.疯牛病

输血后肝炎(2000年以前)
? 国外输血后肝炎发生率:4-27.9%。 ? 1995年美国输血感染丙肝17万人。 ? 我国输血后肝炎发生率:10-20%, 个别地区60-70%。

术中应当首选自体血

控制异体输血

一、自体*回收的主要优点
1、避免输血传染病(艾滋病、肝炎、疟疾、梅毒 等)。

2、避免异体输血反应(免疫反应)。
3、减少*浪费,缓解血源紧张问题。 4、解决特殊血型(RH-)的供血问题。 5、解决不接受异体输血的特殊宗教信仰者供血。

6、对大出血患者能快速回收,无量的限制。 7、使用方便、及时快捷,有利突发大出血又未 备血病人的抢救。

8、有利于战伤、地震等突发事件使用。
9、节省开支,经济合算。 10、回收的自体血优于库存异体库血。

库血与自体血的比较
库血 溶血反应 血小板减少
过敏反应 血型输错 免疫抑制
传播疾病(肝炎、AIDS等)
消耗费用(人力、物力、财力)

自体血 ± +
-- -- --

+ +
+ + +


高 + 不能解决 低

--
低 -- 可解决 高

血源短缺 稀有血型 红细胞2,3-DPG含量

库血与自体血的比较
库血 自体血

红细胞形态及运氧能力
红细胞变形性、聚集性 红细胞寿命及活力 抗酸缓冲力 抢救时间

异常、差
下降、增加 缩短、差 差 慢

正常、好
正常 正常、好 好 快

患者医疗费用





术野血回输的应用范围
1. 创伤、战伤出血:如大血管损伤、肝破裂、脾破裂、 脊柱外伤、大出血抢救。 2. 心脏、大血管外科手术。

3. 骨科:全髋置换,脊柱手术(脊柱融合术、畸形校正 等);
4. 妇产科异位妊娠破裂大出血等手术。 5. 腹部外科肝脾手术,门脉高压分流术等。 6. 神经外科手术:AVM、动脉瘤等。

7. 其它:器官(心、肝、肾)移植手术等。

欧洲自体*回输
欧洲自体*回输每年有300 000例。
- 175 000 骨科手术 (60%) - 95 000 心血管手术 (30%) - 30 000 其它 (10%)

术野血回输的禁忌证
*流出血管外超过6小时。 ? 怀疑流出的血被细菌、或消毒液污染。 ? 败血症。 ? 大量溶血。 ? 病人患镰状细胞贫血。 ? 怀疑含有癌细胞(濒临生命危急状态除 外)。
?

术中CS的效果
? 可回收手术野失血量的 50-70% ? 生理盐水洗涤的压积红细胞( Hct 40-65% )

? 洗除了90%以上的血浆成分、血小板、细胞碎 屑、游离Hb和活性物质(激活的凝血物质、血小板、
补体,以及FDPs等)

清除率
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? WBC PLT K+ Ca2+ Protein Albumin IgG fHb Heparin Fibrinogen D-Dimers C3a IL-6 35.7 90.1 94.7 97.2 98.1 97.4 97.5 94.0 97.2 >93.0 94.4 >95.0 96.0

The International Journal of Artificial Organs 1997; 20(4): 234-239

术野血回输的步骤
? 抗凝:
? 抗凝剂可选用肝素或 ACD 保存液。通常在生理盐水 1000ml中加入肝素2~3万 IU,神经外科术中加入肝 素3.75-5万单位。 ? 抗凝剂滴入量与吸入血量之比为 1:5,常用的滴速 为80~100滴/分。在大出血时,应及时加快抗凝剂的 滴速。 ? 如果抗凝不足,回收的*在贮血罐中凝固,回输 给病人可造成严重后果。 ? 抗凝过度没有太大的问题,因为抗凝剂在清洗的过 程中绝大部分被清除。

术野血回输的步骤
? 滤过:
? 在贮血器内有多层过滤网膜,其网眼直径20~150?m。 ? 比血细胞大的杂质(血凝块、组织碎片等)都应被 滤除。 ? 但网眼越小,造价越高。 30~40?m 的*滤过器较 为理想。 ? 贮血罐的容积 2000~4000ml 不等。过小可能在出血 凶猛时满溢而丢失*。3000ml较为实用。

?

贮存:

术野血回输的步骤
? 清洗:
¤ 清洗液的用量因术野*的干净程度、离心杯的大小 和特性而异,通常清洗一杯250ml的浓缩*需要 1000ml的生理盐水或乳酸钠林格液。若回收血内的杂 质较多,需要用大量液体进行彻底清洗时,可改用手 控操作,延长清洗时间,增加有害物质和游离血红蛋 白的清除率。

为什么要浓缩、清洗术野回收血?
?

细胞损伤:
细胞残骸、溶血、介质、 细胞因子、蛋白酶、K+等

? ? ? ? ?

表面和组织激活:
活化的凝血因子 、活化的血小板、 活化的补体因子

纤溶物质 纤维蛋白原分解物 抗凝物 液体容量

回收的术野血的质量
? 如果回收的血量足够,自动清洗后的浓缩*红细胞 比容可达到50%以上(50~65%)。如果血量不够,没 有探到血层,手动强制清洗后的浓缩*红细胞比容 较低。 对血小板的回收率较低,与回收时负压吸引破坏及清 洗丢失较多有关。 回收的血细胞在显微镜下观察,细胞形态正常。90% 以上病例白细胞分类正常,少数病例淋巴细胞比率增 高。 肝素清洗率为 97?2%?0?5% ,游离血红蛋白清洗率为 95?4%?0?5%。

?

?
?

扫 描 电 子 显 微 镜 所 见

正常红细胞

清洗前

扫 描 电 子 显 微 镜 所 见

细胞膜出现皱褶
细胞总数:49 正常红细胞:35 形态正常率: 71.4%

细胞碎片

扫 描 电 子 显 微 镜 所 见

清洗后
细胞总数:107 正常红细胞:93 形态正常率: 86.9%

扫 描 电 子 显 微 镜 所 见

库存红细胞悬液
细胞膜出现皱褶

棘形红细胞 细胞碎片

扫描电子显微镜所见
? 随机选取5个1000倍视野拍照,统计红细胞形态:
? ? ? ? 浓缩后红细胞形态正常率分别为66%~68%。 清洗后红细胞形态正常率分别为84%~87%。 经微聚体滤器过滤后红细胞正常率均在80%以上。 库存两周的红细胞悬液红细胞正常率为:64.5% 。

扫 描 电 子 显 微 镜 所 见

肿胀
棘 形
回收血红细胞 形态改变

皱 褶

小泡

库存两周的红细胞悬液 红细胞的形态变化更大

*回收抢救大出血病人的经验
1、宗旨:及时回收失血及时补充,稳定循环,给外科赢
得抢救时间。 2、当出血3000ml以上,外科出血不止,进展困难,应及

时全身肝素化。回收血经储血器过滤后,直接回输病
人,不必清洗,可保留血浆。 3、外科出血未止,不必补充凝血成分。 4、外科止血完成后,全程*回收。正规清洗,并补充 各种需要的凝血成分。

实例应用
? 出血18500ml ? 10000ml 经过滤后直接回输 ? 5000ml 只分离不清洗 ? 3500ml 全程处理

心血管外科
? 心脏手术失血量大:肝素化、创伤面大
? 术野污染小,且抗凝,很适合术中*回收

? 体外循环导致的机械损伤:
? *与空气、与合成材料的接触,可导致溶血、血小 板和白细胞功能丧失、补体激活、凝血功能紊乱以及 炎症反应等。 ? 残留机血可以通过*回收机处理后再回输,以减少 并发症的发生。

妇产科手术
? 异位妊娠急性大出血的病人尤为适用,但必须没 有做过后穹隆穿刺,6h以内的血可以回收。 ? 有学者认为陈旧性宫外孕如果在7d之内、出血量 多时,也可以回收,只是处理过的浓缩红细胞颜 色*担幌衿渌逑垂暮煜赴丈屎欤 病人回输后未出现明显的不良反应。但对其活性 及携氧能力还有待进一步研究。 ? 异位妊娠的红细胞回收率较高,可能与原血直接 回收、冲洗液少及红细胞破坏少有关。

妇产科手术
? 剖腹产手术中如果出现大出血也可以使用
? 主要争议是因为阴道污染和羊水栓塞,因为羊水中含 有胎毛、胎粪、胎儿细胞碎片、组织因子,这些物质 可能引起羊水栓塞,导致DIC,而洗涤红细胞中有可 能残留这些物质。

? 产科使用CS需慎重
? 如果使用,术前注意外阴消毒、阴道填塞碘仿纱布, 术中将羊水及胎粪、胎毛等用普通吸引器吸走后再回 收失血,并用大量生埋盐水清洗回收的原血,以减少 并发症的发生。

腹部大手术中的应用
? 主要用于肝、脾及门脉高压等出血量较大的手 术 ? 一般不用于肿瘤患者

? 对于受到胆汁或胃肠道内容物污染的*,在患者 生命体征允许的情况下一般弃去不用 ? 但大量出血,异体血源供应不及时,在抢救患者生 命的情况下,可以考虑在充分清洗后回输 ? 可使用抗生素以减少术后感染的发生。

肝移植
? 除肝癌患者外,均可应用CS ? 如病毒性肝炎肝硬化患者

泌尿外科
? 耻骨后前列腺根治术
? 经腹的术式可以应用CS ? 如经腹的膀胱手术 ? 不推荐使用CS ? 有增加感染的可能

? 经尿道手术,经尿道的膀胱手术

创伤外科
? CS适用于创伤性出血,如肝脾破裂,大血管损伤, 腹膜后血肿等。 ? 创伤性的出血很迅猛,输入回收的自体血,既赢得 抢救时间,又弥补了血源不足。

? 伤后至自体血回输时间原则上以24 h为宜,自体血 回输量在3500 ml以内为宜。

创伤外科
? 合并胃肠、输尿管及膀胱破裂者,肝癌破裂、败血症、 *被恶性肿瘤细胞严重污染者,*颜色变暗、时 间>72 h者均为禁忌。 ? 创伤涉及肝胆时,破裂部位如果在胆管水*以上,可 以进行*回收;胆管以下水*的破裂应慎用,以防 胆管中的厌氧菌造成全身血源性继发感染。

八、脑外科手术*回收问题
? 很多脑外科手术可以用*回收,脑动脉瘤、脑 血管瘤、脑外伤等。对于一些出血多的良性肿瘤: 脑膜瘤、脊膜瘤等可以选择性应用。 ? 很多研究证实,脑外手术用*回收是安全的、

有益的,不增加术后血肿发生和感染情况。

北京天坛医院选用*回收原则
1、动脉瘤、血网、血管瘤、硬膜内外血肿全程可用。 2、脑膜瘤、颅咽管瘤、胆脂瘤、垂体瘤(冠切)、 听神经瘤、神经鞘瘤等全程可回收。但如在取瘤 期回收,输用时加用白细胞滤器。 3、开颅期使用,取瘤期禁用:胶质瘤、星形细胞瘤、髓母 细胞瘤。

九、*回收在肿瘤切除术中的应 用
? 肿瘤病人应用*回收是有争议的问题,主要是怕肿 瘤细胞进入回收血而扩散转移。 ? 肿瘤专家认为:肿瘤种植转移有特殊的条件,有多种 酶参与,是一个复杂的病生理过程。 ? 按回收血转移顺序,瘤栓转移多数在肺内,3个月出现。 ? 肿瘤转移关系重大,需要多中心大样本,较长期随访 才能有结论。

*回收时应注意的问题
? 如肿瘤组织暴露或发生破裂时,应立即停止回收。 ? 有人采用白细胞滤器过滤肿瘤细胞,用于恶性肿瘤 病人的*回收。

? 有人采用放射方法(照射回收血)来杀死肿瘤细胞。

*回收时应注意的问题
? 一般来说:肿瘤手术时,应当在离肿瘤部位 尽可能远的地方剥离和切断,是肿瘤手术的 基本原则,许多恶性肿瘤周围有较多新生血 管,手术时出血多,术中没有肿瘤细胞污染 手术野,可以回收自体血。如发生肿瘤细胞 污染*时,必须立即中止回收。

回收血中游离血红蛋白
? 由于血细胞暴露在空气中,负压吸引,接触非血管内 膜性物质,高剪切力,以及生物、化学等多种因素造 成红细胞破坏,FHb增加,Yawn测得FHb4g/L。 ? 骨科手术破坏较多,大血管手术*破坏较少。 ? *回收机游离血红蛋白清除率90-98%。

*回收的缺点
? 溶血-影响RBC回收率 ? 凝血*∈停 ? 丢失蛋白-不可避免 ? *污染-外伤后濒临死亡的大出血 ? 肿瘤细胞的播撒

术中自体血回收不利点: ? 回收能力受限, ? 某些情况,如污染、细菌、羊水的处理, ? 肿瘤细胞需采用细胞滤器或放射清除、灭活。 ? 术中自体血回收的并发症

术中自体血回收的并发症 ? 凝血功能* ? 肾功能不全 ? 其他 感染 脂肪等微聚物栓塞 骨水泥反应

术野血回输注意事项
?最好使用20~40微米的*滤过器。 ?宁可抗凝过度,不能抗凝不足。 如果抗凝不足,回收的*在储血罐中凝固,回 输给病人可造成严重后果。抗凝剂过度没有太大 的问题,因为抗凝剂在清洗的过程中绝大部分被 清除。回收的*虽经大量*衡液冲洗,但仍有 少量的抗凝剂,大量输注后,可能影响*的凝 血机制,较为严谨的做法是术终检测凝血时间 (ACT),并根据检测的结果来决定是否应用鱼 精蛋白予以拮抗

术野血回输注意事项
?手术台上要配备 2-3条吸引器, 并应用特殊的术 野血回收袋,少 用干纱布,尽可 能回收术野血。

术野血回输注意事项
?吸引器的负压不要超过-200 mmHg, (0.026Mpa)以减少贮血罐中红细胞的破 坏。 ?如在吸血同时有空气混入,红细胞溶 解率将明显升高,明显大于单纯增加负 压时的溶血增加率,二者有协同作用。 故当负压不可调时,应注意尽量避免吸 血时混入空气。

术野血回输注意事项
?判断何时回输应以*是否洗涤干 净为标准,而不应一味追求高血球压 积。一般以HCT在40%-50%之间为宜, 过高无意义,且回收血浓度过高 (HCT〉55%)因*粘度高而不宜 输注。若在术中或术后,病人需要限 制入量(如:心肺功能不好、老年 等),可适当提高红细胞压积。

术野血回输注意事项
?对于含杂质较多的回收血(如:骨 科手术等),需要大量液体进行彻底 清洗,自动程序时可改成手动程序操 作,延长清洗洗涤时间以提高有害物 质和游离血红蛋白的去除率。一般使 用1500毫升洗涤液即可使一罐血达到 回输标准。超过2000毫升则意义不大, 且易造成红细胞变形。

术野血回输注意事项
?有下列情况时需加用白细胞滤器:
? 贮血罐中有凝血时 ? 怀疑回收血中有瘤细胞时 ? 怀疑回收血中有微粒时

术野血回输注意事项
?出血量小于 2000ml ,*回收满意,只补充血 浆代用品即可。 ?出血量大于 2000ml 小于 3000ml 时,如果补充血 浆代用品后,病人血压*稳,一般情况好,也可 不补充白蛋白或新鲜血浆;如果血压不易维持, 则须补充。有条件时可测量血浆胶体渗透压和血 浆蛋白含量。当血浆白蛋白含量( ALB )? 20g/L 时,须补充蛋白。

术野血回输注意事项
? 新鲜冷冻血浆的补充量:对于成年人,回收的浓 缩血细胞的量若小于 2000ml ,仅补充血浆代用 品;回收的浓缩血细胞的量超过 2000ml 的部分, 补充等量的新鲜冷冻血浆。新鲜冷冻血浆不但提 高胶体渗透压,而且补充多种凝血因子,利于凝 血功能的改善。 ? 术中激活凝血试验(ACT)监测凝血功能:大量 ( >3000ml )回输回收的浓缩红细胞时,若 ACT 明显延长,可给予小剂量的鱼精蛋白( 5 - 10 mg)拮抗。

术野血回输注意事项
?血小板的补充:
? 机体对血小板的代偿能力较强,当回收的浓缩血细 胞的量超过3000ml时,或血小板计数低于50×109/L 时应补充适量的血小板,但价格较贵。 ? 新鲜冷冻血浆和血小板在止血期给予效果较好。

术野血回输注意事项
? 术毕要给予速尿20-40mg脱水。 ? 手术时间较长或吸入大量不洁空气时,

可能发生感染性并发症,应常规使用
广谱抗菌素。

术野血回输注意事项
?术后3天内至少每天检查两次血常规和血气分析, 必要时复查凝血功能,及时治疗异常情况。我们 观察大量术野血回收的病人,术后血球压积先呈

下降趋势,第3天逐渐回升。若Hb低于70g/L,应
补充红血球。

术后引流*回输仍有争论: ? 红细胞量少,Hct20%, ? 含大量炎性介质,回输前需先作处理。

小 结
? 最好的*是自体血:
? 不传染、无抗原,新鲜、立即发挥生 作用,恢复快。 ? 自体*回收: 最有效; ? *稀释: 最经济 理

? 术中输血:
? 掌握输血指征, ? 首选自体输血,普及*回收技术 ? 避免或减少异体输血。

使用时我遇到的问题
?离心杯不转 ?喷血

?异常响
?清洗液都跑进储血器




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